obrCieľom programu spoľahlivosti ľudského činiteľa je používaním nástrojov na prevenciu ľudských chýb eliminovať alebo znížiť výskyt vážnych udalostí spôsobených ľudským činiteľom na minimum a tak zvýšiť prevádzkovú a jadrovú bezpečnosť.

APLIKOVANIE PROGRAMU SPOĽAHLIVOSTI V JADROVÝCH ELEKTRÁRŇACH
Ľudia dosahujú len takú výkonnosť, v akej podporuje organizácia. Na to, aby sme dosiahli minimalizáciu počtu chýb človeka a znižovanie ich následkov – prevádzkových udalostí potrebujeme, aby riadiaci zamestnanci mali základné vedomosti o ľudskej spoľahlivosti a organizačných faktoroch a vedeli ich používať. Potrebujeme tiež, aby zamestnanci vykonávajúci analýzy príčin chýb človeka mali v tejto oblasti čo najhlbšie vedomosti.

obr1

Program na prevenciu ľudskej chyby sa riadi podľa nasledujúcich princípov ľudskej výkonnosti.
• Ľudia vám povedia čokoľvek, ale to, čo naozaj robia, je druhá vec. Dôležitejšie je to, čo ľudia robia, ako čo hovoria.
• To, čo naozaj robia, je to, s čím budete musieť žiť a na čo sa budete môcť spoľahnúť, a to je základ dôvery.
• Spoliehať sa môžeme iba na to, čo ľudia urobia, nie na to, čo hovoria, že urobia, alebo čo by radi urobili.
• Podstata je teda v tom, že treba pozorovať, ako sa ľudia správajú. Sledovať ich výkon.
• Nepočúvajte ich pseudoargumenty – výhovorky, ale ich istý čas sledujte. Kľúčovou prísadou dôvery je čas...

Program na prevenciu ľudských chýb je zavedený v jadrových elektrárňach od roka 2011 a má dva základné piliere: Pozorovania a koučing a Analýza ľudského činiteľa.

POZOROVANIA A KOUČING
Z dlhoročných skúseností v iných spoločnostiach, kde je zavedený proces Pozorovania a koučingu vyplýva, že:
• Počas pozorovania a koučingu nepoukazujeme na chyby a omyly počas výkonu práce, ale postupným vedením, vysvetľovaním a dôkladnými rozhovormi uplatňujeme žiadanú spätnú väzbu v používaní Nástrojov na prevenciu ľudských chýb.
• Je to ideálny spôsob na zabránenie vzniku nežiaducich udalostí.
• Pozorovateľ = kouč má spolu s vykonávateľom nájsť lepšie riešenie konkrétneho problému počas výkonu prác.
• Pozorovanie a koučing je podporou pre výkonných zamestnancov v oblasti zvyšovania bezpečnosti.
• Pozorovanie a koučing je aj cestou na spoznávania sa vedúcich s podriadenými a budovanie vzájomnej dôvery.
• Prioritou je, aby každý zamestnanec odchádzal z práce k svojim blízkym živý a zdravý.
Praktické aplikovanie na útvare údržby, ale aj na iných útvaroch je nasledovné: Pozorovanie a koučing sa vykonáva podľa platného harmonogramu stanoveného na každý rok. Vedúci zamestnanci vykonávajú pozorovania mesačne vždy jednu hodinu. Každý vedúci zamestnanec je riadne vyškolený – ako vykonávať pozorovanie a koučing. Všetci zamestnanci sú trénovaní na používanie nástrojov na prevenciu ľudských chýb (PĽCH). Všetci zamestnanci musia používať „Nástroje na PĽCH.“
Používanie „Nástrojov na PĽCH“ je kontrolované vedúcimi zamestnancami počas výkonu pozorovania a koučingu. Vyhodnocovanie používania „Nástrojov na PĽCH“ je na mesačnej báze. Všetci zamestnanci sú pravidelne raz ročne preškoľovaní na používanie nástrojov.
Nástroje na prevenciu ľudských chýb sú: Príprava na prácu, preskúmanie pracoviska, pochybovačný postoj, samokontrola, dodržiavanie predpisov, trojcestná komunikácia, fonetická abeceda, brífing pred prácou, vyhodnotenie práce, partnerská kontrola, nezávislá kontrola, značkovanie, identifikácia krokov a striedanie zmeny. Okrem nástrojov sa v roku 2014 začalo pozorovanie správania, t. j. správania podľa princípov radiačnej ochrany, správania podľa princípov ochrany pred požiarmi a BOZP, správania podľa princípov FME, ako aj poriadok a čistota na pracovisku.

obr2

Pozorovanie teda využíva metódy sledovania, identifikovania a následného odstránenia rozdielov medzi požadovaným a skutočným výkonom práce zamestnancov.
Pozorovanie poskytuje príležitosť na ovplyvňovanie správania (správanie je pozorovateľné) a vykonanie okamžitého zásahu (okamžitý následok má najsilnejší vplyv na správanie).
Ľudia robia to, čo robia aj preto, čo sa im stane vtedy, keď to robia (väčšinou).

ANALÝZA ĽUDSKÉHO ČINITEĽA
Poslaním programu spoľahlivosti ľudského činiteľa je zabrániť výskytu závažných udalostí spôsobených chybami človeka, zároveň zistiť príčiny chýb (a porušení) človeka, ktoré vyvolali udalosť a navrhnúť opatrenia, ktoré zabránia ich opakovaniu.
Chyba človeka môže byť priamou príčinou udalosti – nie je však (s výnimkou sabotáže) koreňovou príčinou udalosti. Chyba je neúmyselná a nie je vyvolaná nedostatočnou motiváciou.
V jadrových elektrárňach sa snažíme o uplatňovanie nového pohľadu orientovaného na zlepšenie systému:
• Chyba človeka je príznakom hlbších problémov vnútri systému.
• Bezpečnosť nie je inherentná vlastnosť systému, bezpečnosť vytvárajú pracovníci svojou každodennou činnosťou.
• Chyba človeka je zviazaná s charakteristikami úloh a prevádzkového prostredia.
• Pokrok v bezpečnosti prichádza cez pochopenie a ovplyvnenie týchto väzieb.
• Na vysvetlenie udalosti potrebujeme zistiť, ako a prečo hodnotenia, rozhodnutia a činnosti ľudí im dávali zmysel v danom čase a za okolností, ktoré ich obklopovali.

obr3

Na základe kvalitne spracovaných analýz, spoznaním a pochopením pracovných činností a návykov lepšie predídeme chybám. S týmto má úzky súvis aj problematika zdieľania a odovzdávania vedomostí, pretože šírením poznatkov, učením sa na chybách druhých je učenie sa s najnižšou škodou – cesta k lepšej praxi. Pochopením príčin udalostí, pochopením chýb a uplatnením skúseností z predchádzajúcich udalostí môžeme zabrániť budúcim udalostiam! Všetky naše analýzy sú anonymné, nepoukazujeme na konkrétnu osobu, ale na chybu! V žiadnom prípade nesmú byt uplatňované represívne postupy voči jednotlivcom, ani nesmie prísť k negatívnemu vplyvu na žiadnu zložku mzdy.

Analýzy sa vykonávajú kvôli poučeniu sa z udalostí a na zamedzenie ich opakovaniu. Analýza ľudského činiteľa nám poskytuje v primerane krátkej dobe prvotný pohľad na udalosť a jej priame príčiny. Stanovujeme jej priame príčiny, identifikujeme chyby človeka, ktoré prispeli k vzniku a priebehu udalosti a identifikujeme príčinné faktory, ktoré viedli k týmto chybám človeka. V neposlednom rade sformulujeme prvotné poučenia z chýb človeka pri udalosti pre personál, aby s nimi mohli byť promptne oboznámení zamestnanci JZ.

ZÁVER
Program spoľahlivosti ľudského činiteľa je zavedený síce už štyri roky, ale úprimne môžeme povedať že je stále vo vývine. Pri hľadaní a riešení udalostí sa stretávame s rôznymi postojmi, s protichodnými tvrdeniami, námetmi a názormi na problematiku spoľahlivosti. Ale len neustálym vysvetľovaním, presviedčaním, učením a aplikovaním všetkých princípov spoľahlivosti dosiahneme želateľný výsledok.

TEXT ĽUBICA KNOBLOCHOVÁ, SLOVENSKÉ ELEKTRÁRNE, ATÓMOVÉ ELEKTRÁRNE JASLOVSKÉ BOHUNICE FOTO ARCHÍV REDAKCIE

Lektorovala: prof. Ing. Hana Pačaiová, PhD.